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Abordajes de las adicciones - Trastornos Relacionados con Sustancias

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.

Las sustancias tratadas en esta sección se agrupan en 11 clases:
• alcohol
• alucinógenos
• anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar
• cafeína
• cannabis
• cocaína
• fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar
• inhalantes
• nicotina
• opioides
• sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar.
También se incluyen en esta sección dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas), entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos. Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar también trastornos relacionados con sustancias.
Los síntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento y normalmente desaparecen al disminuir éstas o al suspender el medicamento. Sin embargo, a veces pueden producirse reacciones idiosincrásicas a una sola dosis. Los medicamentos que ocasionan trastornos relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta médica, antidepresivos y disulfiram.
La exposición a una amplia gama de otras sustancias químicas también propicia la aparición de un trastorno relacionado con sustancias. Entre los tóxicos capaces de provocar estos trastornos se incluyen los metales pesados, raticidas que contengan estricnina o inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema nervioso, glicoletileno (anticongelante), monóxido de carbono y dióxido de carbono. Las sustancias volátiles (gasolina, pintura) se clasifican como «inhalantes» si se usan con el propósito de intoxicarse, o «toxinas» si la exposición a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento.
El deterioro cognoscitivo o del estado de ánimo son los síntomas más frecuentes asociados a las sustancias tóxicas, aunque también pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales. Los síntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expuesto a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento médico. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del sueño inducido por sustancias).

Dependencia de sustancias
Características:
La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. El diagnóstico de dependencia de sustancias puede ser aplicado a toda clase de sustancias a excepción de la cafeína. Los síntomas de la dependencia son similares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer. Aunque no está incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias. La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas enumerados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo período de 12 meses.

Criterio 1:
Tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación o el efecto deseado, es decir, una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. El grado en el que se desarrolla tolerancia varía ampliamente según la sustancia. Los sujetos que consumen grandes dosis de opiáceos y estimulantes pueden presentar niveles de tolerancia considerables, hasta llegar a niveles que serían letales para una persona que no consumiera la sustancia.
 La tolerancia al alcohol también puede ser notable, pero con frecuencia no es tan extrema como la tolerancia a las anfetaminas. Muchos sujetos fumadores consumen más de 20 cigarrillos al día, una cantidad que les hubiera producido síntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar. Los consumidores habituales de Cannabis no advierten generalmente la aparición de tolerancia. No está claro si la fenciclidina (PCP) da lugar a tolerancia o no.
La tolerancia puede ser difícil de determinar únicamente por la historia clínica cuando la sustancia consumida es ilegal y puede ir mezclada con varios disolventes o con otras sustancias. En este tipo de situaciones son útiles las pruebas de laboratorio. Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias. Por ejemplo, algunos individuos que beben por primera vez apenas presentan síntomas de intoxicación al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que también se inician bebiendo pueden presentar descoordinación motora y del lenguaje.

Criterio 2:
La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. Después de la aparición de los desagradables síntomas de abstinencia, el sujeto toma la sustancia a lo largo del día para eliminarlos o aliviarlos normalmente desde que se despierta.
Los síntomas de abstinencia varían mucho según la clase de sustancia y se proponen distintos criterios diagnósticos para la mayoría de ellas. Hay signos fisiológicos comunes y fáciles de identificar en la abstinencia del alcohol, los opioides y los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos. Los signos y síntomas de la abstinencia de estimulantes como las anfetaminas y la cocaína, así como la nicotina, se presentan casi siempre, aunque en ocasiones son más difíciles de detectar. No se han observado síntomas relevantes de abstinencia con el consumo frecuente de alucinógenos. La abstinencia en el caso de la fenciclidina y de las sustancias de acción similar no se ha descrito todavía en seres humanos. Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias. Algunos sujetos, como los que tienen dependencia de la Cannabis, presentan un patrón de uso compulsivo sin signos de tolerancia o abstinencia.
Por el contrario, algunos pacientes posquirúrgicos sin diagnóstico de dependencia de opiáceos presentan tolerancia a los opiáceos prescritos y experimentan abstinencia sin mostrar signo alguno de uso compulsivo. Los especificadores con dependencia fisiológica y sin dependencia fisiológica se utilizan para indicar la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia.

Criterio 3:
El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia. En algunos casos habrá un historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia.

Criterio 4:
 Es posible que el sujeto dedique mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos.

Criterio 5:
 En algunos casos de dependencia de sustancias, todas las actividades de la persona giran virtualmente en torno a la sustancia. Importantes actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia.

Criterio 6:
 El sujeto puede abandonar las actividades familiares o los hobbies con tal de consumir la sustancia en privado, o estar más tiempo con amigos que tomen la sustancia. También puede ocurrir que, a pesar de reconocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico, la persona continúe consumiendo la sustancia.

Criterio 7:
 El aspecto clave en la evaluación de este criterio no es la existencia del problema, sino más bien la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ésta causa.

Especificaciones
Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo de problemas médicos inmediatos y a una mayor frecuencia de recaídas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su presencia o su ausencia:

Especificaciones de curso
Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatro especificaciones de remisión son aplicables únicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como mínimo. La definición de estos cuatro tipos de remisión se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisión temprana versus remisión sostenida) y en función de la continuada presencia o no de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias (remisión parcial versus remisión total).
Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este período se designa remisión temprana. Pasados 12 meses de remisión temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisión sostenida. Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el período de remisión. Se especifica como remisión parcial cuando durante el período de remisión se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente.
La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada. Si, después de un período de remisión o recuperación, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicación de la especificación «remisión temprana» requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapéutica con agonistas y en entorno controlado. Para calificar un individuo con la especificación «remisión temprana» después del cese de una terapéutica con agonistas o de la liberación de un entorno controlado debe pasar un período de tiempo de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.
Las siguientes especificaciones de remisión son aplicables únicamente tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.
• Remisión total temprana. Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.
• Remisión parcial temprana. Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).
• Remisión total sostenida. Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más.
• Remisión parcial sostenida. Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso.

Se utilizan las siguientes especificaciones si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado:

Abuso de sustancias
Características:
La característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A). Estos problemas pueden tener lugar repetidamente durante un período continuado de 12 meses. A diferencia de los criterios para la dependencia de sustancias, los criterios para el abuso de sustancias no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el patrón de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan únicamente las consecuencias dañinas del consumo repetido. Un diagnóstico de dependencia de sustancias predomina sobre el de abuso de sustancias en la medida en que el patrón de consumo de la sustancia coincida con los criterios para la dependencia acordes con esa clase de sustancias (Criterio B). Aunque es más probable un diagnóstico de abuso de sustancias en los sujetos que han empezado a tomar la sustancia recientemente, algunos de ellos continúan experimentando consecuencias sociales adversas relacionadas con la sustancia durante un largo período de tiempo sin presentar signos de dependencia. La categoría de abuso de sustancias no es aplicable a la nicotina ni a la cafeína. El sujeto aparece intoxicado o con otros síntomas relacionados con la sustancia cuando se espera de él el cumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o en casa (Criterio A1).
Puede haber repetidas ausencias o un rendimiento pobre en el trabajo debido a resacas repetidas. Un estudiante puede incurrir en ausencias relacionadas con la sustancia, suspensiones o expulsiones de la escuela. Mientras está intoxicado, el individuo puede descuidar a sus hijos o las obligaciones de la casa. Puede ocurrir que la persona se intoxique repetidamente en situaciones que son físicamente peligrosas (Criterio A2). Pueden existir problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (Criterio A3). El sujeto puede continuar el consumo de la sustancia a pesar de un historial de repetidas consecuencias indeseables, tanto sociales como interpersonales (Criterio A4).

Criterios para el abuso de sustancias:
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, sus-pensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).
3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia).
4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Trastornos inducidos por sustancias.
Intoxicación por sustancias.
Características diagnósticas:
La característica esencial de la intoxicación por sustancias es la aparición de un síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (Criterio A). Los cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos son debidos a los efectos fisiológicos directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después (Criterio B). Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La intoxicación por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias.
Esta categoría no se aplica a la nicotina. Debe obtenerse demostración de la reciente toma de la sustancia a través de la historia, de la exploración física y de los análisis toxicológicos. Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde la toma de la última dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado.
Los síntomas y signos de la intoxicación difieren según su consumo sea in-mediato o agudo o sostenido o crónico. Por ejemplo, dosis moderadas de cocaína pueden producir inicialmente un comportamiento afiliativo pero puede aparecer retraimiento social si tales dosis se repiten con frecuencia durante días o semanas. Diferentes sustancias pueden producir síntomas idénticos. Por ejemplo, tanto la intoxicación por anfetaminas como por cocaína pueden dar lugar a grandiosidad e hiperactividad, acompañadas de taquicardia, dilatación pupilar, elevación de la tensión arterial y transpiración o escalofríos.
En el sentido psicológico el término intoxicación es mucho más amplio que el de intoxicación por sustancias tal como aquí se define. Muchas sustancias provocan cambios fisiológicos o psicológicos que no son necesariamente desadaptativos. Por ejemplo, un sujeto con taquicardia por consumo excesivo de cafeína presenta una intoxicación fisiológica, pero, si éste es el único síntoma en ausencia de un comportamiento desadaptativo, no debe realizarse el diagnóstico de intoxicación por cafeína. La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido por una sustancia depende del entorno y del contexto social.
El comportamiento desadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos (p. ej., accidentes, complicaciones médicas, alteración de la relación familiar o social, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de la intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la sustancia ya no se detecta en el organismo.
Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas cerebrales o al efecto de «ataque y retirada» (hit and run) por el que la sustancia altera el proceso fisiológico y la recuperación dura más tiempo que el empleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación a largo plazo deben distinguirse de la abstinencia.

Abstinencia de sustancias
Características diagnósticas:
La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias (Criterio A). El síndrome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto (Criterio B). Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de sustancias. Muchos sujetos con abstinencia por sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia para reducir los síntomas. Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnóstico de abstinencia: alcohol, anfetaminas y otras sustancias afines, cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Los signos y síntomas de la abstinencia varían de acuerdo con la sustancia empleada y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicación por esta misma sustancia. También los síntomas por abstinencia se presentan cuando las dosis se reducen o dejan de tomarse, mientras que los signos y síntomas de la intoxicación mejoran (de forma gradual en algunos casos) cuando se interrumpe el consumo de la sustancia.

Criterios para la intoxicación por sustancias
A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición).
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Síntomas asociados a la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia.

Evaluación
El diagnóstico de dependencia de sustancias exige la obtención de una historia detallada del sujeto, y, siempre que sea posible, debe recogerse información adicional de diversas fuentes. Además, son útiles los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Vía de administración.
La vía de administración de las sustancias es un factor importante para determinar sus efectos (incluyendo el tiempo requerido para que aparezca la intoxicación, la probabilidad de que su consumo produzca cambios fisiológicos asociados a la abstinencia, la probabilidad de que su consumo lleve a la dependencia o al abuso y si los patrones de consumo se caracterizarán por intoxicaciones intermitentes o uso diario). Las vías de administración que producen una absorción más rápida y eficiente en el torrente sanguíneo (vía intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicación más intensa y un aumento de la probabilidad de un patrón de consumo en escalada, lo que conduce a la dependencia. Las vías de administración que permiten una llegada rápida de una gran cantidad de sustancia al cerebro se asocian también al consumo de grandes cantidades y aumentan la probabilidad de efectos tóxicos. Por ejemplo, una persona que utiliza anfetamina por vía intravenosa es más probable que consuma grandes cantidades y, por lo tanto, aumente el riesgo de sobredosis, que el sujeto que sólo ingiere la anfetamina por vía oral o intranasal.

Rapidez de inicio con cada tipo de sustancia.
Las sustancias que actúan rápidamente son más probables que produzcan intoxicación inmediata y lleven a la dependencia o al abuso, que las sustancias de acción más lenta. Por ejemplo, el diacepam y el alprazolam tardan menos en actuar que el oxacepam y, en consecuencia, tienen mayor probabilidad de conducir a la dependencia o al abuso de sustancias.

Duración de los efectos.
La duración de los efectos asociados a una determinada sustancia también es importante en la determinación del curso de la intoxicación y de su capacidad para la dependencia o el abuso. Las sustancias de acción corta tienden a tener un mayor potencial para la creación de dependencia o abuso que las sustancias con efectos parecidos, pero con un tiempo de acción más prolongado. La vida media de las sustancias tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto mayor es la duración de la acción, mayor es el tiempo entre el cese y el inicio de los síntomas de abstinencia y mayor es la probabilidad de duración de la abstinencia.

Uso de varias sustancias.
La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias implican con frecuencia varias de ellas utilizadas simultáneamente. Cuando se cumplen los criterios para más de un trastorno relacionado con sustancias, deben realizarse varios diagnósticos. El diagnóstico de dependencia de varias sustancias debe realizarse en algunos casos, tal como se describe mas adelante.

Hallazgos de laboratorio.
Los análisis de laboratorio de muestras de sangre y orina ayudan a determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguíneos ofrecen información adicional sobre la cantidad de sustancia todavía presente en el organismo. Hay que señalar que un análisis de sangre u orina positivo no indican por sí mismos que el sujeto tenga un patrón de consumo de sustancias merecedor del diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un resultado negativo del análisis de sangre u orina no descarta por sí mismo el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias.
En el caso de una intoxicación la sustancia relevante implicada puede determinarse mediante análisis de sangre u orina. La confirmación específica de la sustancia sospechosa puede requerir análisis toxicológicos, puesto que varias sustancias poseen síndromes de intoxicación parecidos, porque los sujetos pueden tomar varias sustancias y porque es frecuente la sustitución y contaminación de las sustancias adquiridas en la calle, de modo que los sujetos que obtienen las sustancias de forma ilegal desconocen con frecuencia el contenido específico de lo que están tomando.
Las pruebas toxicológicas también ayudan a realizar el diagnóstico diferencial de la intoxicación o por la abstinencia de sustancias, con el fin de determinar su papel en la etiología (o reagudización) de los síntomas de diversos trastornos mentales. Además, los niveles plasmáticos seriados son útiles para diferenciar la intoxicación de la abstinencia. El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave útil para determinar si la persona tiene una tolerancia alta a un tipo de sustancias.
 Otro método para valorar la tolerancia es determinar si el sujeto responde a una terapéutica con agonistas o antagonistas. Por ejemplo, un sujeto que no presenta signos de intoxicación con dosis de 200 mg. o más altas de fenobarbital tiene una tolerancia significativa a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y puede precisar tratamiento para prevenir el desarrollo de la abstinencia.
De igual modo, cuando la tolerancia o dependencia a los opiáceos no pueda confirmarse claramente por la historia, la utilización de un antagonista (p. ej., naloxona) es útil para demostrar la inducción de síntomas de abstinencia. Las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en la identificación de la abstinencia en sujetos con dependencia de sustancias. La demostración de la disminución o la supresión de las dosis pueden obtenerse a través de la historia o de los análisis toxicológicos.
Aunque muchas sustancias y sus metabolitos no se encuentran en la orina a las 48 horas de su ingesta, algunos metabolitos permanecen durante largos períodos en el organismo de los sujetos que utilizan la sustancia crónicamente. Las pruebas de orina ayudan a identificar una sustancia que es desconocida por el sujeto en abstinencia y puede hacer posible el inicio de un tratamiento adecuado. Los análisis de orina también son útiles para diferenciar la abstinencia de otros trastornos mentales, puesto que los síntomas de abstinencia pueden recordar los síntomas de trastornos mentales no relacionados con el consumo de la sustancia.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Los estados de intoxicación y abstinencia incluyen síntomas y signos que con frecuencia son claves para definir la sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de síntomas específicos para las 11 clases de sustancias. En general, la intoxicación por anfetaminas o cocaína se acompaña de aumentos de la tensión arterial, de la frecuencia respiratoria, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos o por medicación opiácea conlleva un patrón opuesto. La dependencia y abuso de sustancias se asocia a menudo a enfermedades médicas que habitualmente se relacionan con los efectos tóxicos de la sustancia en determinados órganos o las vías de administración.

Trastornos mentales asociados.
El consumo de sustancias es con frecuencia un componente asociado a la aparición de síntomas propios de los trastornos mentales. Cuando se estima que los síntomas son un efecto fisiológico directo de una sustancia, se diagnostica trastorno inducido por sustancias. Los trastornos relacionados con sustancias también son frecuentes en muchos trastornos mentales y complican su curso y su tratamiento.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Hay una amplia variación cultural en las actitudes hacia el consumo de sustancias, los patrones de uso, su accesibilidad, las reacciones fisiológicas a las sustancias y la prevalencia de los trastornos relacionados con su uso. Algunas culturas prohíben el consumo de alcohol, mientras que en otras está ampliamente aceptado el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo. La influencia de estos factores debe tomarse en consideración al evaluar los patrones de consumo individual de cada sustancia. Los patrones de consumo de medicamentos y de la exposición a tóxicos también varían ampliamente entre los distintos países. Entre los individuos de 18 a 24 años hay una prevalencia relativamente alta de consumo de sustancias, incluyendo al alcohol. Con las drogas de abuso, la intoxicación suele ser el primer trastorno relacionado con sustancias, que suele tener lugar en la juventud. La abstinencia puede aparecer a cualquier edad en función del tiempo de ingesta de dosis altas de la droga a lo largo de un tiempo suficiente. La dependencia puede también aparecer a cualquier edad, pero para muchas drogas de abuso es típico su inicio en los 20, 30 y 40 años. Cuando un trastorno relacionado con sustancias al margen de la intoxicación empieza en la adolescencia temprana con frecuencia se asocia a trastornos disocial y fracaso escolar. Para las drogas de abuso los trastornos relacionados con sustancias suelen diagnosticarse con más frecuencia en varones que en mujeres; sin embargo, la proporción según el sexo varía para cada tipo de sustancia.

Curso
El curso de la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia varía según el tipo de sustancia, la vía de administración y otros factores. En el apartado «Curso» de cada clase de sustancia se indican los síntomas característicos, pero aún así cabe hacer algunas generalizaciones.
La intoxicación suele producirse en minutos u horas después de una dosis suficiente, y se mantiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicación empieza a ceder cuando la concentración de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los signos y síntomas pueden remitir lentamente, durando en algunos casos horas o días después de que la sustancia no se detecta en los líquidos corporales. El inicio de la intoxicación puede retrasarse con sustancias de absorción lenta o con las que pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de acción prolongada pueden provocar intoxicaciones duraderas.
La abstinencia aparece al disminuir la concentración de la sustancia en el sistema nervioso central. Para las sustancias de vida media corta los primeros síntomas de abstinencia suelen aparecer pocas horas después de suprimir las dosis, aunque pueden producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas después de interrumpir las dosis altas de ansiolíticos de vida media larga. Los signos más intensos de abstinencia suelen ceder pocos días o semanas después de haber interrumpido el consumo de la sustancia, aunque cabe detectar signos fisiológicos sutiles algunas semanas o incluso meses después, formando parte del síndrome de abstinencia retardado. El diagnóstico de abuso de sustancias es más probable en sujetos que han comenzado a consumir las sustancias recientemente. En muchos sujetos el abuso de un tipo particular de sustancia evoluciona hacia una dependencia de esa clase de sustancias.
Esto es cierto, en especial, para aquellas sustancias que tienen un potencial alto de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Algunos sujetos tienen episodios de abuso de sustancias durante un largo período de tiempo sin presentar dependencia. Esto es más frecuente con las sustancias que tienen un potencial bajo para el desarrollo de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Una vez cumplidos los criterios para la dependencia de sustancias, no podrá hacerse a continuación el diagnóstico de abuso de sustancias para ninguna de las sustancias de la misma clase. En un sujeto con dependencia de sustancias en remisión completa las recaídas que cumplan criterios para el abuso de sustancias deben considerarse como dependencia en remisión parcial.
El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios relativamente breves y autolimitados, el curso es habitualmente crónico, dura años con períodos de agudización y remisión parcial o total. Puede haber períodos de gran consumo y problemas graves, períodos de abstinencia total y períodos de consumo no problemático de las sustancias, que a veces duran meses. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontáneas. Por ejemplo, el seguimiento revela que el 20% o más de los sujetos con dependencia alcohólica consiguen la abstinencia permanente, con frecuencia después de un intenso estrés.
Durante los primeros 12 meses que siguen a la remisión, el sujeto es particularmente vulnerable a la recaída. Muchos sujetos subestiman su vulnerabilidad al desarrollo de un patrón de dependencia. Cuando están en un período de remisión se dicen a sí mismos que no tendrán ningún problema para regular el consumo de la sustancia y cada vez se vuelven menos estrictos en su autocontrol, hasta que recaen de nuevo en la dependencia. La presencia de trastornos mentales concomitantes aumenta con frecuencia el riesgo de complicaciones y de una mala evolución.

Deterioro y complicaciones
Aunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen nivel de actividad, estos trastornos causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su salud general. De una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden derivar la malnutrición y otras enfermedades médicas.
La intoxicación o la abstinencia se pueden complicar por traumatismos relacionados con la coordinación motora o la falta de capacidad de juicio. Los productos utilizados para «cortar» algunas sustancias pueden provocar reacciones tóxicas o alérgicas. La utilización intranasal de las sustancias puede provocar erosión del tabique nasal. La utilización de estimulantes puede dar lugar a muerte súbita por arritmias cardíacas, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o paro respiratorio. El uso de agujas contaminadas durante la administración intravenosa de las sustancias puede causar infección por HIV, hepatitis, tétanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y malaria.
El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos, manifestados a través de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto que utiliza la sustancia como en los demás. Se ha detectado una apreciable proporción de mortalidad y morbididad debido a complicaciones de la intoxicación por sustancias, como accidentes de tráfico, domésticos o industriales. Aproximadamente en la mitad de los accidentes mortales el conductor o el peatón están bajo los efectos de una intoxicación. Además, el 10% de los sujetos con dependencia de sustancias se suicida, con frecuencia afectos de un trastorno del estado de ánimo inducido por la sustancia. Por último, muchas, si no todas, las sustancias descritas en esta sección atraviesan la placenta teniendo potenciales afectos secundarios en el desarrollo del feto. Tomadas en dosis altas por la madre, numerosas sustancias son capaces de provocar dependencia psicológica en el feto y síndrome de abstinencia en el recién nacido.

Patrón familiar
La información acerca de la prevalencia familiar sobre todo ha sido estudiada para los trastornos relacionados con el alcohol. Hay pruebas de que las diferencias entre los sujetos en cuanto a las dosis que se requieren para producir intoxicación alcohólica están determinadas genéticamente. Aunque el abuso y la dependencia de sustancias siguen una distribución familiar, algunos de estos efectos se explican por la distribución familiar concurrente del trastorno antisocial de la personalidad, que predispone a los sujetos al abuso y a la dependencia de sustancias.

Diagnóstico diferencial
Los trastornos relacionados con sustancias se distinguen del consumo no patológico de sustancias y del consumo apropiado de medicamentos por razones médicas debido a la presencia de tolerancia, abstinencia, uso compulsivo o problemas relacionados con las sustancias. Los síntomas predominantes del abuso o la dependencia de sustancias son de forma invariable los repetidos episodios de intoxicación por sustancias. Sin embargo, uno o más episodios de intoxicación por sí solos no son suficientes para establecer el diagnóstico tanto de dependencia como de abuso de sustancias. Ello puede dificultar la distinción entre intoxicación por sustancias y abstinencia de sustancias.
Si un síntoma aparece a una determinada dosis y disminuye gradualmente al interrumpir el consumo, es probable que sea consecuencia de la intoxicación. Si el síntoma aparece después de haber tomado la sustancia, o al reducir su cantidad, es probable que sea debido a la abstinencia. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias toman con frecuencia más de una sustancia y pueden estar bajo la intoxicación de una sustancia y en abstinencia de otra. Esta diferenciación se complica más por el hecho de que los signos y síntomas de la abstinencia de algunas sustancias (p. ej., sedantes) pueden parecerse parcialmente a los de la intoxicación por otras (p. ej., anfetaminas).
La intoxicación por sustancias debe distinguirse del delirium por intoxicación de sustancias, del trastorno psicótico inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, del trastorno sexual inducido por sustancias, y del trastorno del sueño inducido por sustancias, por el hecho de que los síntomas de estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la intoxicación por sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente.
La abstinencia de sustancias debe distinguirse del delirium por abstinencia de sustancias, del trastorno psicótico inducido por sustancias, del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, del trastorno sexual inducido por sustancias, y del trastorno del sueño inducido por sustancias, por el hecho de que los síntomas de estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la abstinencia de sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente.

Los trastornos inducidos por sustancias descritos a continuación presentan síntomas que se parecen a los de los trastornos mentales no inducidos por sustancias. El diagnóstico adicional de trastorno inducido por sustancias no suele establecerse cuando los síntomas de trastornos mentales previos son reagudizados por la intoxicación o por la abstinencia de sustancias (aunque el diagnóstico de intoxicación o abstinencia de sustancias sea apropiado). Por ejemplo, la intoxicación por algunas sustancias puede agudizar el cambio rápido del estado de ánimo en el trastorno bipolar, las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes paranoides en la esquizofrenia, los pensamientos impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por estrés postraumático, y los síntomas de ansiedad en el trastorno por crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La intoxicación o abstinencia pueden aumentar también el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento impulsivo en sujetos con un trastorno antisocial o límite de la personalidad previo.
Muchas enfermedades neurológicas o metabólicas producen síntomas parecidos, a veces erróneamente atribuidos a la intoxicación o a la abstinencia. Los síntomas de las enfermedades infecciosas también pueden parecerse a los de la abstinencia de algunas sustancias. Si los síntomas se consideran un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, debe diagnosticarse el apropiado trastorno mental debido a enfermedad médica. Si los síntomas se estiman un efecto fisiológico directo de ambos, el consumo de sustancias y la enfermedad médica, hay que diagnosticar tanto el trastorno relacionado con sustancias como el trastorno mental debido a enfermedad médica. Si el clínico no puede determinar si los síntomas previos son primarios, inducidos por sustancias o debidos a una enfermedad médica debe emplearse la categoría no especificado apropiada.

Trastornos relacionados con alucinógenos
Este grupo de sustancias diversas incluye los ergóticos y compuestos afines (dietilamida del ácido lisérgico [LSD], semillas de gloria matinal), fenilalquilaminas (mescalina, «STP» [2,5 di-metoxi- 4-metilanfetamina] y MDMA [3,4-metilenodioximetanfetamina, también llamada «éxtasis»]), alcaloides del indol (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina] y otros compuestos varios). Los alucinógenos se toman habitualmente por vía oral, aunque la DMT se fuma y también se consume por vía intravenosa. Con el consumo repetido de alucinógenos se produce tolerancia, pero la abstinencia no ha sido bien documentada.

Trastornos por consumo de alucinógenos
Algunos de los criterios genéricos para la dependencia no son aplicables a los alucinógenos y otros requieren una mayor explicación. La tolerancia aparece rápidamente para los efectos euforizantes y psicodélicos de los alucinógenos, pero no para los efectos autonómicos como dilatación pupilar, hiperreflexia, aumento de la tensión arterial, aumento de la temperatura corporal, piloerección y taquicardia. Existe tolerancia cruzada entre el LSD y otros alucinógenos.
El consumo de alucinógenos, incluso en los sujetos con un cuadro clínico que cumple todos los criterios diagnósticos para la dependencia, se limita normalmente a unas pocas veces por semana. Esta frecuencia de consumo relativamente baja (en comparación con la de otras sustancias) puede deberse al deseo de evitar la aparición de tolerancia a los efectos psicológicos de los alucinógenos. No se ha demostrado la abstinencia, pero se conocen claros informes de «necesidad irresistible» después de haber interrumpido el consumo de alucinógenos. Debido a la larga vida media y a la prolongada duración de la acción de la mayoría de los alucinógenos, los sujetos con dependencia de alucinógenos acostumbran a pasar horas utilizándolos y recuperándose de sus efectos. En cambio algunas drogas de diseño alucinógenas (p. ej., la DMT) actúan de manera bastante breve. Puede continuarse el consumo de alucinógenos a pesar de tener conciencia de sus efectos adversos. Algunos sujetos que consumen MDMA describen una «resaca» al día siguiente de su consumo que se caracteriza por insomnio, fatiga, somnolencia, dolor en los músculos de la mandíbula por apretar los dientes, pérdida de peso y dolores de cabeza.
Como los adulterantes o sustitutos son en ocasiones vendidos como «ácido» u otros alucinógenos, algunos de los efectos adversos pueden deberse a sustancias como la estricnina, la fenciclidina o las anfetaminas. Algunos sujetos manifiestan reacciones comportamentales peligrosas (p. ej., saltar desde una ventana con el convencimiento de ser capaz de «volar») debidas a la falta de conciencia y de juicio crítico durante la intoxicación. Estos efectos adversos parecen ser más frecuentes en los sujetos con trastornos mentales preexistentes.

Abuso de alucinógenos
Las personas que abusan de alucinógenos los consumen con menos frecuencia que las que tienen dependencia. Aún así, pueden incumplir repetidamente obligaciones importantes en la escuela, el trabajo o la casa debido al deterioro del comportamiento causado por la intoxicación por alucinógenos. El sujeto puede consumir alucinógenos en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso y tener problemas legales debido al comportamiento que deriva de la intoxicación o de la posesión de alucinógenos. Puede haber problemas sociales o interpersonales recurrentes debido al comportamiento del sujeto durante la intoxicación, estilo de vida aislado o discusiones.

Trastornos inducidos por alucinógenos
Intoxicación por alucinógenos
La característica esencial de la intoxicación por alucinógenos es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión acusadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o deterioro de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después (entre minutos y pocas horas) del consumo de alucinógenos (Criterios A y B). Se presentan cambios perceptivos durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos y tienen lugar en un estado de vigilia y alerta totales (Criterio C). Estos cambios incluyen intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones y sinestesias. Además, el diagnóstico requiere que haya dos o más de los siguientes signos fisiológicos: dilatación pupilar, taquicardia, sudoración, palpitaciones, visión borrosa, temblores e incoordinación (Criterio D). Los síntomas no han de deberse a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio E). La intoxicación por alucinógenos empieza habitualmente con algunos efectos estimulantes como inquietud y activación autonómica. Pueden aparecer náuseas. Sigue entonces una secuencia de experiencias, con síntomas más o menos intensos según la dosis. El sentimiento de euforia puede alternar rápidamente con depresión o ansiedad.
Las ilusiones visuales iniciales o el aumento de experiencias sensoriales pueden provocar alucinaciones. Las sinestesias (mezcla de estímulos sensoriales) pueden dar lugar, por ejemplo, a sonidos «vistos». Las alucinaciones son habitualmente visuales, con frecuencia toman formas o figuras geométricas, en ocasiones personas y objetos. Más rara vez se experimentan alucinaciones auditivas o táctiles. En la mayoría de los casos se conserva el sentido de la realidad (el sujeto sabe que los efectos son inducidos por la sustancia).

Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks)
La característica esencial del trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) es la recurrencia transitoria de alteraciones de la percepción que son reminiscencias de intoxicaciones por alucinógenos experimentadas previamente. El sujeto no debe haber estado sometido a una intoxicación por alucinógenos recientemente y no debe estar intoxicado por la droga (Criterio A). Esta reexperimentación de síntomas perceptivos causa malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras importantes áreas de la actividad del sujeto (Criterio B).
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, o por alucinaciones hipnopómpicas (Criterio C). Las alteraciones perceptivas incluyen formas geométricas, imágenes de campo periférico, flashes de color, colores intensificados, imágenes que dejan estela (las imágenes quedan suspendidas en el recorrido de un objeto móvil tal y como ocurre en la fotografía estroboscópica), percepciones de objetos enteros, postimágenes (aparece una «sombra» del mismo color o de color complementario al de un objeto después de desaparecer éste), halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia.
Las percepciones anormales asociadas al trastorno perceptivo persistente por alucinógenos se suceden por episodios y pueden ser auntinducidas (p. ej. pensando en ellas) o desencadenadas por la entrada en un entorno oscuro, drogas varias, ansiedad, fatiga y otros estresantes. Los episodios pueden disminuir después de bastantes meses, pero algunas personas experimentan episodios persistentes durante 5 años o más. El juicio de realidad se mantiene intacto (p. ej. El individuo reconoce que la percepción es un efecto de la droga y que no representa una realidad externa). En cambio, si la persona realiza una interpretación delirante en lo que se refiere a la etiología de la alteración perceptiva, el diagnóstico apropiado sería trastorno psicótico no especificado.

Criterios para el diagnóstico de intoxicación por alucinógenos

  1. Consumo reciente de un alucinógeno.
  2. Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo del alucinógeno.
  3. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (p. ej., intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos.
  4. Dos o más de los siguientes signos que aparecen durante poco tiempo después del consumo de alucinógenos: dilatación pupilar, taquicardia, sudoración, palpitaciones, visión borrosa, temblores e incoordinación.
  5. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Otros trastornos inducidos por alucinógenos
Delirium por intoxicación por alucinógenos, trastorno psicótico inducido por alucinógenos, trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos y trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos. Estos trastornos se diagnostican en lugar de intoxicación por alucinógenos sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación y cuando son de la suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Información adicional sobre los trastornos relacionados con alucinógenos

Características y trastornos asociados
Durante la intoxicación por un alucinógeno los sujetos pueden mostrarse volubles y divagadores y sufrir una rápida alternancia del estado de ánimo. El miedo y la ansiedad pueden transformarse en intensos, con pánico ante la locura o la muerte. Muchas de las sustancias alucinógenas tienen efectos estimulantes que causan algunos de los síntomas de la intoxicación por anfetaminas. Las alteraciones perceptivas y el deterioro del juicio asociados a la intoxicación por alucinógenos pueden producir lesiones o la muerte por accidentes de coche, violencia física o intentos de “volar” desde lugares altos. Los factores ambientales, así como la personalidad y las aspiraciones del sujeto que consume alucinógenos, contribuyen a la naturaleza y la gravedad de la intoxicación por alucinógenos. El trastorno perceptivo persistente por alucinógenos puede producir una considerable ansiedad y preocupación, y ser más frecuente en personas fácilmente sugestionables.
La dependencia y el abuso de alucinógenos pueden tener lugar junto con enfermedades psicóticas crónicas. Continúa la controversia sobre si el consumo crónico de alucinógenos es capaz de reproducir un trastorno psicótico, si desencadena los síntomas psicóticos sólo en personas vulnerables o si es simplemente un signo precoz y continuo de un proceso psicótico en evolución. El abuso y la dependencia de alucinógenos también aparecen en personas con trastornos preexistentes de comportamiento durante la adolescencia o con un trastorno antisocial de la personalidad durante la edad adulta. La intoxicación por L.S.D. se confirma por determinaciones toxicológicas en la orina.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks)
A. Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia).
B. Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, o por alucinaciones hipnopómpicas. Formarse en intensos, con pánico ante la locura o la muerte. Muchas de las sustancias alucinógenas tienen efectos estimulantes y causan algunos de los síntomas de la intoxicación por anfetaminas. Las alteraciones perceptivas y el deterioro del juicio asociados a la intoxicación por alucinógenos pueden producir lesiones o la muerte por accidentes de coche, violencia física o intentos de «volar» desde lugares altos. Los factores ambientales, así como la personalidad y las aspiraciones del sujeto que consume los alucinógenos, contribuyen a la naturaleza y la gravedad de la intoxicación por alucinógenos.

Curso
La intoxicación por alucinógenos puede ser un hecho breve y aislado o tener lugar repetidamente. La intoxicación puede ser prolongada si las dosis se repiten con frecuencia durante un episodio. Sin embargo, las dosis frecuentes tienden a disminuir los efectos intoxicantes debido al desarrollo de tolerancia. Dependiendo de la droga y su forma de administración, los mayores efectos tienen lugar entre pocos minutos y pocas horas, y la intoxicación termina entre pocas horas y pocos días después de la administración de la dosis. La alta prevalencia de «haber consumido alucinógenos» entre las edades de 26 a 34 años y la baja prevalencia de consumo reciente en este grupo sugieren que muchos sujetos dejan de tomar alucinógenos a medida que se hacen mayores. Algunos individuos que consumen alucinógenos describen flashbacks que no están asociados con problema o deterioro algunos. En cambio, los flashbacks causan problemas o deterioro en algunos individuos.

Diagnóstico diferencial
Los trastornos inducidos por alucinógenos se caracterizan por síntomas parecidos a los de los trastornos mentales primarios. La intoxicación por alucinógenos debe diferenciarse de las intoxicaciones por fenciclidina o por anfetaminas. Para hacer esta distinción son útiles las pruebas toxicológicas. La intoxicación por anticolinérgicos también produce alucinaciones, pero éstas habitualmente van asociadas a signos físicos como fiebre, boca y piel secas, enrojecimiento facial y alteraciones visuales.
La intoxicación por alucinógenos se distingue de otros trastornos inducidos por alucinógenos por el hecho de que los síntomas de estos últimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación por alucinógenos y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. La intoxicación por alucinógenos se distingue del trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) por el hecho de que este último continúa episódicamente durante semanas después de la última intoxicación.
En el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos el individuo no cree que la percepción represente una realidad externa, mientras que una persona con un trastorno psicótico cree en muchas ocasiones que la percepción es real. El trastorno perceptivo persistente por alucinógenos debe distinguirse de la migraña, de la epilepsia o de una enfermedad neuronal por la historia neurooftalmológica, la exploración física y una evaluación de laboratorio adecuada.

Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado
La categoría de trastorno relacionado con alucinógenos no especificado se reserva para los trastornos asociados con el consumo de alucinógenos que no son clasificables, como son dependencia de alucinógenos, abuso de alucinógenos, intoxicación por alucinógenos, trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, delirium por intoxicación por alucinógenos, trastorno psicótico inducido por alucinógenos, trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos o trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos.

Trastornos relacionados con Cannabis
Los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto resultante del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando ésta es troceada y enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana. El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de la cara inferior de las hojas; el aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish. Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por vía oral y a veces mezclados con té o comida. El delta-9-tetrahidro-cannabinol es el cannabinoide que ha sido identificado como principal responsable de los efectos psicoactivos de Cannabis (se conoce también como THC o delta-9-THC). Esta sustancia rara vez está disponible para su consumo en forma pura.
El contenido de THC de la marihuana varía mucho y ha aumentado significativamente desde los años sesenta, pasando de una proporción del 1-5% aproximadamente al 10-15%. El delta-9-THC se ha usado en el tratamiento de algunas enfermedades (p. ej., para las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia, para la anorexia y la pérdida de peso en sujetos con SIDA).

Trastornos por consumo de Cannabis
Dependencia de Cannabis
Los sujetos con dependencia de Cannabis presentan un consumo compulsivo y en general no desarrollan dependencia fisiológica, aunque la tolerancia a muchos de los efectos de Cannabis ha sido observada en sus consumidores crónicos. También se han observado algunos síntomas de abstinencia, pero sin significación clínica. Los sujetos con dependencia de Cannabis consumen abundantes cantidades a lo largo del día durante meses o años e invierten muchas horas para adquirir y consumir la sustancia, lo que interfiere con frecuencia las actividades sociales, laborales o recreativas. Los sujetos con dependencia de Cannabis pueden persistir en el consumo a pesar de conocer los problemas físicos o los problemas psicológicos que ello comporta.

Abuso de Cannabis
El consumo periódico y la intoxicación por Cannabis pueden interferir las actividades laborales o escolares y ser peligrosos en situaciones como la conducción de vehículos. Puede haber problemas legales como consecuencia de detenciones por posesión de Cannabis. Cuando hay niveles significativos de tolerancia, o cuando los problemas físicos se asocian con el consumo compulsivo de Cannabis, debe considerarse el diagnóstico de dependencia en lugar del de abuso.

Intoxicación por Cannabis
La característica esencial de la intoxicación por Cannabis es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis (Criterios A y B). La intoxicación se inicia típicamente con una sensación de bienestar (high) seguida de síntomas que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y sensación de que el tiempo transcurre lentamente. Ocasionalmente, aparece ansiedad (que puede ser grave), disforia o retraimiento social.
Estos efectos psicoactivos se acompañan de dos o más de los siguientes signos, que se presentan a las 2 horas del consumo de Cannabis: irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma Cannabis, pero puede tardar horas si la droga es ingerida por vía oral. Los efectos duran habitualmente 3-4 horas, siendo mayor la duración cuando la sustancia es administrada por vía oral. La magnitud de los cambios comportamentales o psicológicos depende de la dosis, el método de administración y las características individuales de la persona que consume la sustancia, como son el grado de absorción, la tolerancia y la sensibilidad a los efectos de la sustancia.
Debido a que muchos cannabinoides, incluyendo el delta-9-THC, son solubles en grasas, los efectos del Cannabis o hashish pueden durar o reaparecer ocasionalmente en 12-24 horas a causa de la lenta liberación de las sustancias psicoactivas de los tejidos grasos o de la circulación enterohepática.

Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas.
Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por Cannabis y alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de realidad intacto, en ausencia de un delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias.

Otros trastornos inducidos por Cannabis
Se han descrito los siguientes trastornos inducidos por Cannabis en otras secciones del manual que tratan sobre trastornos con los que comparten características fenomenológicas: delirium por intoxicación por Cannabis, trastorno psicótico inducido por Cannabis y trastorno de ansiedad inducido por Cannabis. Estos trastornos se diagnostican en lugar de la intoxicación por Cannabis sólo cuando los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por Cannabis
A. Consumo reciente de Cannabis.
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis.
C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis: inyección conjuntival, aumento de apetito, sequedad de boca, y taquicardia.
D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Información adicional sobre trastornos relacionados con Cannabis
Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
 La Cannabis habitualmente se consume junto con otras sustancias, especialmente nicotina, alcohol y cocaína. La Cannabis (especialmente la marihuana) puede ser mezclada y fumada junto con opiáceos, feniciclidina (PCP) y otras drogas alucinógenas. Los sujetos que consumen regularmente Cannabis a menudo informan sobre letargia física y mental y anhedonía. Formas moderadas de depresión, ansiedad o irritabilidad se observan en un tercio de los sujetos que consumen Cannabis regularmente (diaria o casi diariamente).
Cuando los cannabinoides se consumen a dosis altas presentan efectos psicoactivos parecidos a los que producen los alucinógenos. Los sujetos que consumen cannabinoides pueden experimentar efectos mentales adversos que se parecen a los inducidos por los alucinógenos (bad trips) y que oscilan entre una moderada ansiedad y crisis de angustia parecidas a los ataques de pánico. Puede presentarse ideación paranoide que comprende desde la suspicacia hasta las ideas delirantes francas y alucinaciones. Se han observado episodios de despersonalización y desrealización. Se han producido con más frecuencia accidentes de tráfico con víctimas en relación con individuos con resultados positivos de las pruebas realizadas para cannabinoides que en la población general. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, ya que hay también alcohol y otras sustancias.

Hallazgos de laboratorio.
Las pruebas de orina identifican los metabolitos de los cannabinoides. Debido a que estas sustancias son solubles en grasas, persisten durante largos períodos en los líquidos del organismo y se excretan lentamente, las pruebas de rutina para cannabinoides pueden resultar positivas durante 7-10 días en sujetos que consumen Cannabis ocasionalmente; la orina de los sujetos que consumen grandes cantidades pueden dar resultados positivos al cabo de 2-4 semanas. El resultado positivo en la orina es consistente con el consumo pasado, pero no es indicativo de intoxicación, dependencia o abuso. Las alteraciones biológicas incluyen temporalmente (y probablemente en relación con la dosis) la supresión de la función inmunológica y la supresión de la secreción de testosterona y de hormona luteinizante (LH), aunque el significado clínico de estas alteraciones no está claro. El consumo agudo de cannabinoides puede causar una difusa y lenta actividad en el EEG y supresión de los movimientos oculares rápidos (REM).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Fumar Cannabis es altamente irritante para la nasofaringe y la mucosa bronquial y, por tanto, aumenta el riesgo de tos crónica y otros signos y síntomas de patología nasofaríngea. El consumo crónico de Cannabis se asocia a veces al aumento de peso, probablemente como resultado de comer en exceso y de la disminución de la actividad física. El consumo crónico de grandes cantidades puede provocar sinusitis, faringitis, bronquitis con tos persistente, enfisema y displasia pulmonar. La marihuana fumada contiene incluso mayores cantidades de carcinógenos conocidos que el tabaco, y su consumo abundante aumenta el riesgo de padecer enfermedades malignas.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
La Cannabis es probablemente la sustancia ilegal más consumida en el mundo. Se ha ingerido desde la Antigüedad enfermedades médicas. La Cannabis está entre las primeras drogas de experimentación (con frecuencia en la juventud) entre todos los grupos culturales de Estados Unidos. Como muchas otras drogas ilegales, los trastornos por consumo de Cannabis se presentan más frecuentemente en varones y la prevalencia es más habitual en personas entre los 18 y 30 años.

Curso
La dependencia y el abuso de Cannabis se presentan habitualmente al cabo de un largo período de tiempo. Quienes llegan a la dependencia establecen típicamente un patrón de consumo crónico que aumenta gradualmente tanto en frecuencia como en cantidad. Con el consumo crónico abundante hay a veces una disminución o pérdida de los efectos placenteros de la sustancia. Aunque puede haber también un aumento de los correspondientes efectos disfóricos, no se observan con tanta frecuencia como con el alcohol, la cocaína o las anfetaminas. Una historia de trastorno disocial en la infancia o la adolescencia y el trastorno antisocial de la personalidad son factores de riesgo para la presentación de muchos trastornos relacionados con sustancias, incluída la Cannabis. Son pocos los datos disponibles sobre el curso a largo plazo de la dependencia o abuso de Cannabis.

Diagnóstico diferencial
Los trastornos inducidos por Cannabis se caracterizan por síntomas que se parecen a los de los trastornos mentales primarios. El consumo crónico de Cannabis puede producir síntomas que se parecen a los del trastorno distímico. Las reacciones agudas adversas de la Cannabis deben diferenciarse de los síntomas de los trastornos de angustia, trastorno depresivo mayor, trastorno delirante, trastorno bipolar o esquizofrenia de tipo paranoide. La exploración física muestra un aumento del pulso e inyección conjuntival. Las pruebas toxicológicas en la orina son útiles para realizar el diagnóstico.
 En contraste con la intoxicación por Cannabis, la intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos disminuyen con frecuencia el apetito, aumentan el comportamiento agresivo y producen nistagmo o ataxia. Los alucinógenos a dosis bajas por sus efectos psicoactivos y como remedio para un amplio abanico de pueden causar un cuadro clínico que se parece a la intoxicación por Cannabis. La fenciclidina (PCP), como la Cannabis, puede ser fumada y tener también efectos alucinógenos, pero es mucho más probable que la intoxicación por fenciclidina provoque ataxia y comportamiento agresivo.
La intoxicación por Cannabis se distingue de otros trastornos inducidos por Cannabis en que los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. La distinción entre consumo recreativo de Cannabis y dependencia o abuso de Cannabis puede ser difícil de hacer, ya que los problemas psicológicos, sociales o comportamentales pueden ser difícilmente atribuibles a la sustancia, en especial en el contexto del consumo de otras sustancias. La negación del consumo abundante es frecuente, y el número de personas que buscan tratamiento para la dependencia o el abuso de Cannabis son menores que para otro tipo de trastornos relacionados con sustancias.

Trastorno relacionado con Cannabis no especificado
La categoría trastorno relacionado con Cannabis no especificado se reserva para los trastornos relacionados con el consumo de Cannabis que no se pueden clasificar, como son dependencia de Cannabis, abuso de Cannabis, intoxicación por Cannabis, delirium por intoxicación cannábica, trastorno psicótico inducido por Cannabis o trastorno de ansiedad inducido por Cannabis.

Trastornos relacionados con cocaína
La cocaína, una sustancia natural producida por la planta de la coca, se consume en diversas preparaciones (p. ej., hojas de coca, pasta de coca, hidrocloruro de cocaína y alcaloide de cocaína) que difieren en su potencia debido a los variados niveles de pureza y rapidez de acción. La cocaína es el ingrediente activo de cada preparación. Masticar hojas de coca es una práctica generalmente limitada a las poblaciones nativas de América Central y del Sur, donde se cultiva la cocaína. El consumo de pasta de coca, un extracto crudo de la planta de coca, aparece casi exclusivamente en los países productores de cocaína en América del Sur y Central, donde se denomina «basulca». Los disolventes usados en la preparación de la pasta de coca contaminan con frecuencia la pasta y pueden causar efectos tóxicos en el sistema nervioso central y en otros órganos cuando la pasta se fuma. El hidrocloruro de cocaína en polvo es habitualmente «esnifado» a través de la nariz o disuelto en agua e inyectado por vía intravenosa. Cuando se mezcla con heroína, produce una combinación conocida como «speed-ball».
Una forma habitual de consumo en Estados Unidos es el crack, un alcaloide de la cocaína que se extrae de una sal en polvo mezclándola con bicarbonato sódico y secándola en pequeñas piedras (rocks). El crack difiere de otras formas de cocaína por ser fácilmente vaporizable y, cuando se inhala, sus efectos son muy rápidos. El síndrome clínico y los efectos adversos asociados al crack son idénticos a los producidos por dosis comparables de otras preparaciones de cocaína. Antes de la introducción del crack, la cocaína era separada de su base de hidrocloruro por calentamiento con éter, amoníaco y otros disolventes volátiles. Se fumaba la cocaína de «base libre» resultante. Este proceso es peligroso debido al riesgo de que los disolventes se incendien y lesionen al usuario.

Dependencia de cocaína
La cocaína posee potentes efectos eufóricos y puede dar lugar a dependencia tras su consumo durante breves períodos de tiempo. Un signo inicial de la dependencia de cocaína lo constituye la creciente dificultad para resistirse a su consumo cuando el sujeto dispone de ella. Debido a su corta vida media se necesitan dosis frecuentes para mantener su efecto euforizante. Los sujetos con dependencia de cocaína suelen gastar mucho dinero en un espacio breve de tiempo y, como resultado de ello, pueden llegar a implicarse en robos, prostitución o negocios con la droga, o solicitar anticipos para comprar la droga.
Los sujetos con dependencia de cocaína a menudo necesitan discontinuar el consumo para descansar o para obtener fondos adicionales. Las responsabilidades laborales o familiares, como el cuidado de los hijos, pueden abandonarse para obtener o consumir la cocaína. Son frecuentes las complicaciones físicas o mentales como ideación paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresión y pérdida de peso. La tolerancia aparece con el consumo repetido, en función de la vía de administración. Pueden observarse síntomas de abstinencia, en especial estados de ánimo disfóricos, pero suelen ser transitorios y asociados al consumo de dosis altas.

Abuso de cocaína
La intensidad y frecuencia de la administración de cocaína son menores en el abuso que en los casos de dependencia. Los episodios de consumo con problemas, el descuido de las responsabilidades y los conflictos interpersonales aparecen a menudo en ocasiones especiales o en días de cobro, dando lugar a un patrón de consumo de dosis altas en períodos breves de tiempo (horas o días) seguidos por períodos más largos (semanas o meses) de consumo ocasional o de abstinencia sin problemas. Los problemas legales pueden ser resultado de la posesión o el consumo de la droga. Cuando los problemas asociados al consumo se acompañan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la obtención y administración de cocaína, debe considerarse el diagnóstico de dependencia más que el de abuso.

Intoxicación por cocaína
La característica esencial de intoxicación por cocaína es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína (Criterios A y B). La intoxicación por cocaína empieza habitualmente con una sensación de euforia (high) e incluye uno o más de los síntomas siguientes: euforia con incremento de la sensación de vigor, sociabilidad, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, charlatanería, ansiedad, tensión, estado de alerta, grandiosidad, comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o cólera y deterioro de la capacidad de juicio y, en el caso de intoxicación crónica, afectividad embotada, cansancio o tristeza y retraimiento social.
Estos cambios psicológicos y comportamentales se acompañan de dos o más de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante la intoxicación o poco tiempo después: taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la tensión arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o vómitos, pérdida de peso demostrable, agitación o retraso psicomotores, debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas y confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma (Criterio C).
La intoxicación aguda o crónica se asocia a menudo con deterioro de la actividad social o laboral. La intoxicación grave puede conducir al coma. Para establecer el diagnóstico de intoxicación por cocaína los síntomas no han de ser debidos a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La magnitud y el tipo de los cambios psicológicos o comportamentales dependen de muchas variables, que incluyen la dosis consumida y las características individuales del sujeto que consume la sustancia.
Los efectos estimulantes observados más frecuentemente son euforia, aumento del pulso y la tensión arterial, y actividad psicomotora. Los efectos depresores como tristeza, bradicardia, descenso de la tensión arterial y disminución de la actividad psicomotora son menos frecuentes y sólo aparecen con el consumo crónico de dosis altas.

Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas.
Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por cocaína y las alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de realidad intacto, o las ilusiones aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y que no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias con alucinaciones.

Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por cocaína
A. Consumo reciente de cocaína.
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (por ej. Euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro d la capacidad de juicio o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de cocaína.
C. Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína:
1) taquicardia o bradicardia
2) dilatación pupilar
3) aumento o disminución de la tensión arterial
4) sudoración o escalofríos
5) náuseas o vómitos
6) pérdida de peso demostrable
7) agitación o retraso psicomotores
8) debilidad muscular, depresión respiratoria, dolo en el pecho o arritmias cardiacas
9) confusión, crisis comiciales, discnesias, distonías o coma
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Abstinencia de cocaína
La característica esencial de la abstinencia de cocaína es la presencia de un síndrome característico de abstinencia que aparece en pocas horas o algunos días después de interrumpir, o disminuir, el consumo abundante y prolongado de cocaína (Criterios A y B). El síndrome de abstinencia se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo disfórico acompañado por dos o más de los siguientes cambios fisiológicos: fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito y retraso o agitación psicomotores.
 Puede haber, sin formar parte de los criterios diagnósticos, anhedonía y deseo irresistible de cocaína (craving). Estos síntomas provocan un malestar clínico significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deberán a enfermedad médica ni se explicarán mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).
Los síntomas de abstinencia aguda («crash») se observan con frecuencia después de períodos de consumo de dosis altas y repetidas («runs» o «binges»). Estos períodos se caracterizan por sentimientos intensos y desagradables de lasitud y depresión que requieren generalmente algunos días de descanso y recuperación. Pueden aparecer síntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que constituyen el problema más grave observado durante el «crashing» u otras formas de abstinencia de cocaína. Un número no despreciable de sujetos con dependencia de cocaína tienen pocos o ningún síntoma demostrable de abstinencia al interrumpir su consumo.

Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de cocaína
A. Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína.
B. Estado de ánimo disfórico y dos o más de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del Criterio A: fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito y retraso o agitación psicomotores.
C. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Otros trastornos inducidos por cocaína
Delirium por intoxicación por cocaína, trastorno psicótico inducido por cocaína, trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, trastorno de ansiedad inducido por cocaína, trastorno sexual inducido por cocaína, trastorno del sueño inducido por cocaína. Estos trastornos se diagnostican en lugar de los diagnósticos de intoxicación por abstinencia de cocaína sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación por abstinencia de cocaína y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
Información adicional sobre los trastornos relacionados con cocaína
Características descriptivas y trastornos mentales asociados.
La cocaína es una droga de acción corta que tiene efectos potentes y rápidos sobre el sistema nervioso central, especialmente cuando se consume por vía intravenosa o cuando es fumada en forma de crack. La cocaína, cuando es inyectada o fumada, produce de forma típica una sensación instantánea de bienestar, confianza y euforia. Pueden presentarse cambios de comportamiento espectaculares en poco tiempo, sobre todo cuando hay dependencia.
Los sujetos con dependencia de cocaína gastan miles de dólares en corto espacio de tiempo para obtener la sustancia dando lugar a catástrofes económicas que suponen la pérdida de los ahorros y de la propia casa. Los sujetos emprenden actividades delictivas para conseguir dinero. La dependencia a largo plazo produce comportamientos erráticos, asilamiento social y disfunción sexual. El comportamiento agresivo puede ser debido a los efectos de la cocaína; la violencia se asocia también con el mercado de la droga. Como resultado del aumento del deseo sexual o de la utilización del sexo con el propósito de obtener cocaína (o dinero para comprarla) se desarrolla un comportamiento sexual promiscuo que llega a ser un factor de propagación de transmisión de enfermedades sexuales, incluyendo el HIV.
La intoxicación aguda por dosis altas de cocaína puede asociarse a lenguaje confuso, dolor de cabeza, ideas transitorias de referencia y tinnitus. Puede haber ideación paranoide, alucinaciones auditivas con conciencia clara y alucinaciones táctiles (coke bugs), que el propio usuario reconoce como efectos de la cocaína. Pueden aparecer una cólera extrema con amenazas o comportamientos agresivos. Son frecuentes los cambios del estado de ánimo, como depresión, ideas suicidas, irritabilidad, anhedonía, labilidad emocional o alteraciones de la atención y concentración, especialmente durante la abstinencia de cocaína.
Los sujetos con dependencia de cocaína presentan a menudo síntomas depresivos que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor. No son raras historias de repetidas crisis de angustia, comportamiento afín a la fobia social y síndromes afines a la ansiedad generalizada. Los trastornos de la conducta alimentaria pueden también asociarse a esta sustancia. Uno de los casos más graves de toxicidad de la cocaína es el trastorno psicótico inducido por cocaína, un trastorno con ideas delirantes y alucinaciones que se parece a la esquizofrenia de tipo paranoia. Las alteraciones mentales que aparecen asociadas a la cocaína se resuelven habitualmente horas después de interrumpir el consumo de do cocaína, aunque pueden persistir semanas.
Los sujetos con dependencia de cocaína presentan con frecuencia respuestas condicionadas a los estímulos relacionados con la cocaína (p. ej., necesidad irresistible de mirar sustancias afines al polvo). Estas respuestas contribuyen probablemente a la recaída, son difíciles de extinguir y persisten de forma típica largo tiempo después de completada la desintoxicación. Los trastornos por consumo de cocaína se asocian a menudo con dependencia o abuso de otras sustancias, especialmente alcohol, marihuana y benzodiacepinas, que son ingeridas para reducir la ansiedad y otros efectos estimulantes secundarios desagradables de la cocaína. La dependencia de cocaína puede asociarse al trastorno por estrés postraumático, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y al juego patológico.

Hallazgos de laboratorio.
La mayoría de los laboratorios determinan la benzoilecgonina, metabolito de la cocaína, que permanece típicamente en la orina 1-3 días después de una dosis única y puede estar presente durante 7-12 días en los sujetos que consumen dosis altas de forma repetida. Pruebas de función hepática moderadamente alteradas se observan en sujetos que se inyectan cocaína o consumen alcohol en exceso asociado a la cocaína. El consumo de cocaína puede asociarse a hepatitis, a enfermedades de transmisión sexual que incluyen el VIH y a tuberculosis. Ocasionalmente, se observan en las radiografías de tórax neumonía y neumotórax. La interrupción del consumo crónico se asocia a menudo con cambios electroencefalográficos, alteraciones de la secreción de prolactina y disregulación (down-regulation) de los receptores de la dopamina.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Puede darse una amplia gama de enfermedades médicas según la vía de administración de la cocaína. Las personas que la consumen por vía intranasal («esnifándola» = «snort») presentan con frecuencia sinusitis, irritación y hemorragia de la mucosa nasal, y perforación del tabique nasal. Los que fuman cocaína tienen un riesgo mayor de presentar problemas respiratorios (p. ej., tos, bronquitis y neumonía debido a la irritación e inflamación de los tejidos de revestimiento del tracto respiratorio). Las personas que se inyectan cocaína tienen marcas de los pinchazos en los antebrazos, como los sujetos que presentan dependencia a los opiáceos. La infección por VIH se asocia a la dependencia de cocaína debido al uso frecuente de inyecciones intravenosas y al aumento de la promiscuidad sexual. Se observan también otras enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares.
La dependencia de cocaína (en cualquier forma de administración) se asocia frecuentemente a pérdida de peso y malnutrición debido a los efectos supresores del apetito. El dolor en el pecho también es un síntoma frecuente. Las maniobras parecidas a las de Valsalva que se hacen para absorber mejor la cocaína inhalada pueden provocar neumotórax. En sujetos jóvenes y con buena salud el consumo de cocaína se asocia a infarto de miocardio, muerte súbita por paro respiratorio o cardíaco y accidentes vasculares cerebrales. Estos incidentes son provocados por la capacidad de la cocaína para aumentar la tensión arterial, provocar vasoconstricción y alterar la actividad eléctrica del corazón.
Con el consumo de cocaína se han observado crisis comiciales, palpitaciones y arritmias. Entre las personas que venden cocaína son frecuentes las peleas y comportamientos violentos que dan lugar a lesiones traumáticas. El consumo de cocaína entre las mujeres embarazadas se ha asociado a irregularidades placentarias, placenta previa y aumento del nacimiento de niños con bajo peso.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Los trastornos relacionados con la cocaína son más frecuentes en sujetos entre los 18 y 30 años. Aunque la epidemia actual de consumo de cocaína empezó en los años setenta entre la gente rica, esto ha cambiado y ahora incluye a grupos socioeconómicos más bajos residentes en áreas metropolitanas. Las áreas rurales que antes estaban libres de problemas relacionados con drogas ilegales también han sido afectadas. Como ocurre con otros trastornos relacionados con sustancias, los varones los presentan con mayor frecuencia que las mujeres. Los trastornos por consumo de cocaína están repartidos por igual entre varones y mujeres.

Curso
Como con las anfetaminas, la dependencia de cocaína se asocia a dos patrones de autoadministración: consumo episódico o diario (o casi diario). En el patrón episódico, el uso de cocaína tiende a estar separado por 2 o más días del no uso. Los atracones («binges») son una forma de consumo episódico que implica de forma típica un consumo de dosis altas en un período de horas o días, que con frecuencia se asocia a dependencia. Los atracones terminan habitualmente cuando se termina la cocaína.
El consumo diario puede implicar dosis altas o bajas y puede aparecer a lo largo del día o estar restringido a unas horas. En el consumo crónico diario generalmente no hay fluctuaciones muy amplias de las dosis, pero sí un aumento de las dosis a lo largo del tiempo. El consumo intravenoso o fumado de cocaína tiende a asociarse particularmente con una progresión rápida del uso al abuso o dependencia, que aparece con frecuencia en semanas o meses. El consumo intranasal se asocia con una progresión más gradual, apareciendo la dependencia habitualmente en meses o años. La dependencia se asocia frecuentemente a una progresiva tolerancia a los efectos indeseables de la cocaína, lo que lleva a un aumento de las dosis. Con el consumo continuado hay una disminución de los efectos agradables debidos a la tolerancia y a un aumento de los efectos disfóricos. Hay pocos datos disponibles sobre el curso a largo plazo de los trastornos por consumo de cocaína.

Diagnóstico diferencial
Los trastornos inducidos por cocaína se caracterizan por síntomas que se parecen a los de los trastornos mentales primarios. Las acusadas alteraciones mentales que pueden ser el resultado de los efectos de la cocaína deben distinguirse de los síntomas de esquizofrenia de tipo paranoide, trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia. La intoxicación por anfetamina y la intoxicación por fenciclidina pueden provocar un cuadro clínico similar, que con frecuencia se distingue de la intoxicación por cocaína por la presencia de metabolitos de la cocaína en muestras de orina o plasma.
 La intoxicación y la abstinencia de cocaína se distinguen de los otros trastornos inducidos por cocaína en que los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación por cocaína o a la abstinencia de cocaína y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Trastorno relacionado con cocaína no especificado
La categoría trastorno relacionado con cocaína no especificado se reserva para los trastornos asociados con el consumo de cocaína que no se clasifican como dependencia de cocaína, abuso de cocaína, intoxicación por cocaína, abstinencia de cocaína, delirium por intoxicación por cocaína, trastorno psicótico inducido por cocaína, trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, trastorno de ansiedad inducido por cocaína, disfunción sexual inducida por cocaína o trastorno del sueño inducido por cocaína.

Ingestión droga de abuso, alcohol, alucinógenos, anfetamina o simpaticomiméticos, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opioides, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, dependencia de sustancias, abuso de sustancias, tolerancia, abstinencia, trastornos alucinógenos, trastornos marihuana, trastornos cocaína.

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